Introduction
Les cancers de l’estomac sont la 2éme cause de mortalité de cancer dans le monde. Ils sont plus fréquents au Japon, en Chine, au Chili et en Irlande.
L’incidence annuelle du cancer de l’estomac est en diminution constante depuis 20 ans. En France, on note 8 à 9000 nouveaux cas par an.
La survie à 5 ans est de 10 à 15%. 2/3 des cancers diagnostiqués sont faits à un stade avancé. Les tumeurs débutantes sont habituellement asymptomatiques et rarement détecter en dehors d’une politique de dépistage ciblée.
Le cancer gastrique est une pathologie multifactorielle. IL fait actuellement l’objet d’un regain d’intérêt compte tenu de ses relations étroites avec l’infection à Hélicobacter Pylori (H Pylori). Mais ils existent d’autres facteurs étiologiques qui interviennent.
La prévention de ce cancer passe par la connaissance et la prise en charge des facteurs de risques et notamment des lésions pré néoplasiques causées par H Pylori.
Facteurs étiologiques
Des facteurs environnementaux, génétiques et un certain nombre d’affections ont été incriminées dans le développement des cancers gastriques.
Facteurs environnementaux
Une alimentation riche en sel est associée à un risque accru de cancer gastrique. Le sel provoque une gastrite atrophique et favorise la carcinogène. Le sel augmente l’intensité de la réaction inflammatoire à hélicobacter Pylori et augmente l’intensité de la mutagénicité.
Les nitrites sont également impliqués dans la carcinogénèse gastrique.
Les nitrites gastriques proviennent essentiellement des nitrites alimentaires contenus en quantité importante souvent du fait des procédés de conservation des aliments (salaison, fumaison, conserves) soit en raison de la conversion des nitrates en nitrites par les bactéries. En cas de gastrite atrophique, les bactéries peuvent convertir à Ph > 5, les nitrates alimentaires en N nitrosamines particulièrement carcinogènes.
Le régime pauvre en anti oxydants : béta carotène, acide ascorbique expose au cancer gastrique.
Facteurs génétiques
Il existe des facteurs génétiques influençant le risque individuel de développer un cancer gastrique :
- Le risque est multiplié par 2 ou 3 chez les apparentés au 1er degré de sujet atteint de cancer gastrique
- Le polymorphisme d’une grande variété de gènes susceptibles de modifier l’effet de l’exposition aux carcinogènes environnementaux. Cette susceptibilité peut intervenir à différentes étapes de la carcinogénèse :
- Protection de la muqueuse gastrique : rôle d’un polymorphisme des mucines MUC1, MUC6
- Réponse inflammatoire : L’interleukine -1ẞ (IL1ẞ), cytokine pro inflammatoire et l’antagoniste du récepteur à l’interleukine 1(IL1) modulent la réponse inflammatoire de la muqueuse gastrique
- Détoxication des carcinogènes
Le polymorphisme des enzymes de détoxication était associé a la survenue d’un cancer gastrique.
- Oncogène
La perte de la protéine d’adhésion cellulaire E-cadhérine liées à des mutations germinales du gène CDH1 provoque des apparitions des cancers gastriques diffus.
Syndrome de Lunch II (HNPCC)
Les patients atteints de syndrome de lunch II (HNPCC) qui présentent des mutations sur certains gènes de réparation de l’ADN ont un risque accru de développer un cancer gastrique.
La polypose adénomatose familiale
Les patients atteints d’une polypose adénomatose familiale qui présentent une mutation du gène APC ont un risque de transformation maligne de polypes gastriques surtout en cas d’infection à H Pylori.
Lésions pré néoplasiques dans le cadre du cancer diffus
Seuls les cancers héréditaires avec mutation germinale de la E-cadherine surviennent indépendamment de toute infection à H Pylori. Ces cancers surviennent en l’absence d’atrophie et/ou de métaplasie intestinale.
Conditions pathologiques de prédisposition
Infection à H Pylori
Les mécanismes de la carcinogénèse gastrique liés à l’infection sont de mieux en mieux connus. La réaction inflammatoire entrainée par la présence de HP est le point de départ de tous les processus de la cancérogénèse gastrique. Les lésions de la muqueuse gastrique sont dues aux métabolites réactifs de l’oxygène produits lors de la réaction inflammatoire notamment par le NO qui a un effet mutagène.
L’intensité de la réponse inflammatoire à l’infection est un facteur majeur de la carcinogénèse. Le cancer gastrique est plus lié à des souches CAg A et VAc AS1m1. La réponse inflammatoire dépendait aussi de l’immunologie de l’hôte. L’ association du génotype pro inflammatoire et de souches pro inflammatoires augmentent le risque de cancer gastrique.
Après l’inflammation, la muqueuse va passer au stade d’atrophie, de métaplasie intestinale de dysplasie pour arriver au stade de cancer gastrique.
Les achlorydries Iatrogènes
Les traitements prolongés d’anti sécrétoires augmentent le risque de gastrite chronique atrophique chez les sujets H Pylori positif.
Les polypes
Les polypes hyperplasiques sont les plus fréquents et ne dégénère jamais. Les polypes adénomateux sont rares et sont fréquemment le siège de la dégénérescence. Ils sont souvent associés à l’infection à H Pylori
Gastrectomie partielle
Le risque relatif de développer un cancer sur estomac résiduel à 1,5. Ce risque apparaît 15 ans après la gastrectomie.
Anémie de Biermer
La gastrite atrophique chronique au cours de l’anémie de Biermer augmente le risque d’un cancer gastrique d’un facteur 2 à 3.
La maladie de Ménétrier
L’incidence du cancer gastrique est estimée à 14 % dans la gastrite hypertrophique de Ménétrier.
Lésions pré néoplasiques dans le cadre du cancer diffus
Dans les formes sporadiques, les cancers gastriques sont liées à l’infection à H Pylori qui augmente le risque par un facteur 40.
La Prévention du cancer gastrique
Prévention primaire : Lutte contre les facteurs environnementaux
Diminuer le sel dans l’alimentation
Supprimer les nitrites et les nitrates dans l’alimentation
Enrichir l’alimentation en antioxydants (béta carotène, acide ascorbique) : régime riche en fruits et légumes
Prévention secondaire
Eradication préventive de H Pylori
- Chez les sujets ayant un risque de cancer gastrique plus élevé :
Les apparentés du 1er degré de malade ayant un cancer
Gastrectomie partielle
Polypose rectocolique familiale
Syndrome HNPCC
Formes sporadiques des cancers gastriques diffus
Eradication systématique de H Pylori
- Sujets porteurs de lésions pré néoplasiques (atrophie gastrique, métaplasie, dysplasie)
- Le dépistage systématique est recommandé dans les pays de haute prévalence grâce à la généralisation de la pratique des fibroscopies gastriques. Cette stratégie a fortement réduit la mortalité des cancers gastrique dans ces pays.
En cas de « cancers gastriques diffus héréditaires » avec mutation confirmée de l’anti-oncogène CDH1, discuter une gastrectomie totale prophylactique chez les porteurs « sains » de la mutation. Si la chirurgie est refusée, une chromo-endoscopie sera proposée annuellement dès l’âge de 20 ans.
Conclusion
Le cancer gastrique est une pathologie multifactorielle. Environ 80% des cancers gastriques sont très liés à l’infection à HP qui est le principal facteur de risque. Le risque de cancer est fonction de la gravité des lésions muqueuses dues à l’infection, 1/100 pour ceux qui ont une gastrite chronique, 1/50 pour ceux qui ont une gastrite atrophique,1/5O pour ceux qui ont une métaplasie intestinale.
La prévention doit se faire en ciblant les populations à risques (sujets prédisposés à faire un cancer gastrique, sujets porteurs d’une lésion pré néoplasique) et en luttant contre les facteurs environnementaux.
Références
- Delchier JC, Les lésions pré-cancéreuses gastriques : quelle prévention ? Gastroenterol Clin Biol 2004 ; 28 : D172- D177
- Aparacio T, Yacoub M, Karila-Cohen P et al, Adénocarcinome gastrique : notion fondamentale, diagnostic et traitement EMC-Chirurgie 2004 ; 47-66
